Bueno cambiamos un poco las cosas, o las recuperamos, ¿quién sabe?,
Cuando inicié este blog estaba convalensciente y era multitemático, como se encarga de enunciar el banner de entrada.
Con el paso del tiempo se centró más en la escalada. Era lo que tocaba, y ya que hacer la entradas consume su tiempo era mejor centrarse en lo que parecía más prioritario.
Durante ese tiempo echaba de menos el resto de actividades y uno de de los leit motiv lo desarrollé como texto de encabezamiento. No lo guardaba pues no era algo generado por mi, aunque fuera una mera descripción de una excursión, sin más; sino que cada texto nuevo sobrescribía al anterior.

Con el paso del tiempo he echado en falta que esos textos, copias directas de los hablado o leído en diversos media, no quedaran guardados y a disposición de quién los buscara.
Así que he decidido almacenarlos como entradas en el blog.
No hace falta avisar, creo, pero lo recalco que son mis gustos, que la emoción que despiertan dependen del momento en que me encuentre y de un visionado muy continuado, a veces, de la materia a la que hacen referencia y que "para gustos colores".

Suerte, bienvenidos al Caos (esa escalera que se sube) y que los disfrutéis.

jueves, 28 de febrero de 2013

Fractura de Maisonnueve (1/3 Proximal Peroné)


El individuo de sexo varón y de unos 50 años consulta a las 06:45 de la madrugada en el Centro de Urgencias de Atención Primaria (CUAP) por el siguiente motivo:

Hace 15 días sufrió una caída con lesiones en pierna y tobillo izquierdo, no se especifica nada más. No hay registro de atención médica de ese incidente. De hecho no hay dato alguno en su historial clínico de patologías o controles de salud previos.
En el momento de la visita manifiesta poca mejoría del dolor y del edema en el tobillo.
El tobillo lleva una tobillera de tubilast, un vendaje elástico tubular no adhesivo. Tras retirárselo se aprecian signos flogóticos (edema, tumefacción) muy leves, sin hematoma en el tobillo izquierdo respecto al contralateral. Pulsos tibial posterior y pedio presentes. Sensibilidad conservada.
No signos de compromiso vascular ni datos de celulitis.
Hay unas lesiones por cizallamiento en la cara tibial de la pierna izda.
El único dato que indica que puede haber “algo” es el momento escogido para la segunda visita por parte del paciente: las 6:45 de la madrugada.
Se le practicó una Rx de control horas más tarde, pues no hay servicio de radiología nocturno en este centro.
Se detectó una fractura del tercio superior de la diáfisis peroneal. Es excepcional que por una entorsis de tobillo se radiografíe prácticamente hasta la altura de la rodilla.



Se le recomienda al paciente que, dado el tiempo de evolución y la separación de los fragmentos sería recomendable la opinión y valoración de un traumatólogo, por lo que se le recomienda acudir al hospital de referencia; que es además el que le correspondería por lugar de residencia.
En el historial clínico de dicho individuo no consta anotación médica alguna posterior a esta visita; ni de centro hospitalario alguno ni de otro servicio de Atención Primaria. Era como un fantasma antes y es como un fantasma después.
Se supone que recurriría a los servicios de una Mutua Privada.

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Es posible que fuera una fractura causada por un golpe directo sobre el peroné en el momento de la caída, sin más, pero al no haber datos de maceración/afectación de los tejidos blandos de impacto directo sobre la zona de fractura -los que había eran sobre la tibia-, es más probabale que se tratara de lo siguiente.

La Fractura de Maisonneuve consiste en una rotura completa de la sindesmosis tibioperoneana con diástasis, causada por rotación externa del astrágalo y transmisión de la fuerza al peroné proximal, que provoca una fractura alta de éste, espiroidea. La membrana interósea se rompe longitudinalmente.
Se suele asociar a lesión del ligamento deltoideo por lo cual se comportan como fracturas bimaleolares; esto hace que se considere como una fractura inestable.
Puede, a veces, asociarse también a fractura del maléolo interno y /o del maléolo posterior.
La fractura se llama así en honor al cirujano Jules Germain Francois Maisonneuve.
La fractura de Maisonneuve está incluida en el Tipo C (fractura del peroné por encima de la sindesmosis ) de la Clasificación de Willeneger y Weber, que se basa en las características de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientación de la superficie de la fractura.

Relación de las inserciones ligamentosas y los huesos de la pierna y la fractura de Maisonnueve

Se presenta en el 2% de las entorsis/esguinces de tobillo y pasa desapercibida fácilmente pues, aunque el afectado cuenta un traumatismo local, en el tobillo y a veces pierna, como origen de su problema, el dolor del tobillo puede asociarse o no a dolor en la rodilla. Y el dolor y tumefacción del tobillo que se encuentran en la exploración pueden o no acompañarse de signos de afectación a nivel de la rodilla.
Se puede sospechar si durante la exploración se detecta un aumento de la sensibilidad dolorosa ascendiendo por el trayecto del peroné.
Cuando la rodilla es muda, la orientación diagnóstica se centra en una patología del tobillo y la exploración radiográfica se centra en la zona del tobillo, por lo que esta fractura pasa fácilmente desapercibida en las radiografías. Aún y todo, alguien con la suficiente intuición o experiencia, en muchas ocasiones por un caso previo, puede obtener indicios indirectos de que hay una lesión a este nivel aparentemente normal y a un nivel superior no visualizado en esta imagen.

La radiología permite evaluar por medio de algunas mediciones la relación existente entre las estructuras visualizadas en la imagen y obtener unos signos directos o indirectos de patología ósea y/o ligamentaria, que pueden ser de ayuda ante lesiones poco evidentes al estudio radiográfico.
Estas mediciones se efectúan sobre las proyecciones más utilizadas para evaluar la articulación del tobillo en este caso las proyecciones simple Antero-Posterior (AP) y Laterales.
Hay que tener en cuenta que estas mediciones pueden estar sujetas a variaciones por criterios morfológicos, un pequeño cambio postural en el momento de hacer la placa,... y que por tanto hay que darles un valor orientativo, no de certeza.
En estas proyecciones las mediciones más aplicadas habitualmente son:

} Superposición tibio-peronéa – En la proyección AP la situación posterior del peroné en relación con la tibia determina una superposición de ambos huesos. De entrada esta superposición debe ser > de 10 mm
Si es menor se debe sospechar lesión de la sindesmosis lo cual permite que se abra la mortaja tibio-peronéa. En la proyección de “mortaja” esta superposición no debe ser menor de 1 mm.
} Espacio claro tibio-peronéo – Es el espacio existente entre el borde medial del peroné a nivel de la sindesmosis el cual se debe medir a 1 cm por encima del plafón tibial y debe ser < de 5 mm - 6 mm para algunos autores. Cuando es mayor se debe también sospechar lesión de la sindesmosis.
} Ángulo talo-crural – Es el ángulo existente entre una línea paralela a la superficie articular del “plafón” tibial y otra línea que una los puntos más distales de los dos maléolos. Este ángulo refleja la diferencia de longitudes del maléolo externo y medial y su valor oscila entre los 8 y los 15 grados. Cuando el valor es menor se debe sospechar acortamiento del peroné por fractura en el mismo

En Rosa: Superposición Tibio-peroneana;
En Verde: Espacio claro Tibio-peroneo;
En azul: Ángulo Talo-crural

Se debe manejar quirúrgicamente según las siguientes y textuales especificaciones, con sus variaciones según área geográfica y escuela de traumatología, con sus contraindicaciones, y previo conocimiento del paciente, respetando su opinión y opciones personales.

Técnica quirúrgica.

Reducción abierta o cerrada e introducción correcta del maléolo peroneal en la incisura fibularis tibiae.
Osteosíntesis temporal con los así llamados tornillos de neutralización.
Sutura de las lesiones ligamentosas y tratamiento de las lesiones asociadas (maléolo tibial, triángulo de Volkmann).

Tratamiento postoperatorio.


Vendaje enyesado con férula dorsal por debajo rodilla para carga.
Tras curarse la herida, botina de yeso de carga durante 6 semanas con bastones y carga parcial de la extremidad.
Retirada de los tornillos a las 6-8 semanas de la intervención.
En caso de lesión ligamentosa movilización y carga progresiva.
Resultados Se puede garantizar un buen resultado funcional si se realiza correctamente la reducción y la fijación interna así como la fisioterapia postoperatoria.

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Con una ayudita en la parte técnica de:
Atlas Práctico de Anatomía Ortopédica Netter.
Fractura del Tobillo por el Dr. Álvaro-Ángel.
Tratamiento Quirúrgico de las fracturas de Maisonnueve, de Christian Boldin et al. En Orthop Traumatol.
Ortopedia Traumatología. Lesiones traumáticas del Tobillo.

24 comentarios:

  1. Renoi Fernando, és el teu turmell? has fet una classe magistral d'aquesta Fractura!! espero que acabi tot be.

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    1. Noches Jaume. Gracias, pero no, no soy yo.
      Al principio del blog había entradas que trataban de una temática y otras de otra,... al final, como procesar la infomración lleva su tiempo, las de escalada se priorizaron, pues era el objetivo principal del blog.
      Pero las otras no están abandonadas.
      La idea es que a base de cuestiones médicas bien vistas por mi, bien por otros compañeros del trabajo, dar una imagen global, y anónima de una patología, desde que se produce (que es la parte que incube a mi lugar de trabajo),... hasta donde se pueda (que es la parte del trabajo que depende de otros profesinales ajenos a nuestro servicio). El nexo de unión de todos los casos es que se disponga de una imagen, o sea que será prácticamente de índole traumatológico.
      Posiblemente hubiera sido mejor abrir otro blog, pero como bajo la etiqueta de Material Sensible, ya estaba esta materia introducida en este blog, y además no desentona con el título del mismo, pues ahí va,... y sólo Dios sabe a donde llegará.
      S2

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  2. Exactamente lo que paso en mi caso,obviaron la posible fractura de perone y 20 dias despues la ubico otro doctor... peroo sin necessidad de cirugia en tobillo

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  3. A mi me operaron tb del tobillo rompi un hueso.me gustaría saber cuando se pasan los dolores voy por la 3 semanaestoy. Cansada y agobiada de no poder pisar

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    1. Días. Cada caso es como un mundo.
      En teoría son de 4 a 5 semanas hasta que te quitan el yeso o la bota. si no hay complicaciones. La presencia de dolor es variable, supongo que relacionada con la intensidad el trauma.

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  4. A mi me sucedio algo similar pero sin desplasamiento del perone. No me pusieron yeso,esta bien eso? Solo tengo unas vendad.

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  5. Saludos, tuve fractura de perone distal en el tobillo, en la segunda radiografia tomada el día del accidente, el dr me dijo que está 2da radiografia se podía ver que la fractura era en zona reducida. Casi no he tomado medicamentos contra el dolor porque no los he sentido necesarios. El accidente fue sept09, llevo 6 días de recuperación. Antes de la cita con el ortopedista, Mi pregunta es cuando: ¿Cuándo podré apoyar el pie así sea con bota ortopedia walker pues necesito volver siquiera a hacer acto de presencia en el trabajo pero sin muletas?

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    1. Días Alex. En teoría ya hace más de un mes, como mucho supòngo que llevarás la bota hasta un mes y medio tras el trauma.
      Mientras tengas la bota tendrás que llevar como mínimo una muleta. Puede que en casa no te haga falta pero si sales a caminar si.
      Y cuando te la quiten puede que también te haga al menos falta una muleta/bastón una par de semanas, hasta que la musculatura se fortalezca y puedas caminar por tus medios sin necesidad de apoyo.
      En todo caso la última palabafra la tiene el trauma, y por supuesto tú.
      Suerte.

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  6. Comentario adicional a mi anterior pregunta: tengo hematomas en el borde del pie, a 1 centimetro de la parte de la lesión del perone distal. Hematomas también en la parte contraria de la lesión en el lado interno del pie, y en el tendon de aquiles.

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  7. Me enyesaron y no me operaron. Me cansé de decirles a los dos medicos y al de cabecera que estaba mal
    Han pasado 6 semanas, me han quitado yeso. Le he comentado a este último traumatologo como fue el golpe y lo q se rompió fue peroné arriba. Se me ha dado mirando y antes de mirar radiografía me ha dicho q mal q tiempo perdido. Ha mirado radiografía y así ha sido. A urgencias, ingreso y mañana me operan. Dos tornillos para sujetar peroné y mirarán los ligamentos del otro lado a ver lo que hay.

    Dos traumatologo ni idea aún viendo las radiografias. El tercero "solo" con escucharme ya lo sabía.

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    1. Días. Espero que ahora el arreglo sea satisfactorio y resulte en una buena operativa funcional.
      Que vaya bien.

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  8. Hola
    Ya me han operado.
    Anestesia epidural.
    Los dos tornillos sujeción tibia a peroné. Ligamentos y tendones me han dicho q no hacía fata (habría hecho falta si hubieran entorpecido, si se hubieran qdado en mitad)
    Mañana para casa con la férula (el 6 de enero ya me fui con ella)
    Dentro de dos semanas revisión y q en vez de escayola me colocarán bota para que apoye.
    Volver a empezar (casi)
    Gracias y un saludo.

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  9. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  10. Hola, buenas noches, sufrí una leve fractura/fisura difisiaria proximal al peroné, me quitaron el yeso a la semana y ya estoy en la cuarta semana, la fractura no fue tan leve ya que no logró desplazarse el hueso, masomenos quisiera saber cuando se puede poner el peso o cuando empezar a caminar, ya que ando en muletas, muchas gracias, un saludo.

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    1. Días Beno.
      Pues no te puedo responder. A ver, fisura-fractura da igual, una fisura es una fractura cerrada sin desplazamiento. El hueso ha de formas un callo de fractura igualmente y luego osificarse.
      Eso tira para 3-4 semanas mínimo.
      En teoría deberias haber estado haciendo ejercicios para no perder musculatura y ya deberías estar apoyando.
      Más no te puedo decir. Eso es algo que te debe decir el médico que tienes delante.
      Suerte

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  11. Buenos Dias he tenido una fractura en el tercio proximal del perone de mi pierna derecha m pusieron una felula x 15 Dias no me enyesaron ya pasaron 45 dias y he ido a mi consulta con el traumatologo m dijo que en ese lapso yo tenia que caminar m ha dejado 45 dias mas de incapasidad y m dijo q empesara a caminar nose q hacer me podrian recomendar algo

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    1. Noches... pues no.
      No tengo datos de cómo era la fratura ni nada, supongo que poca cosa y bien alineada por el tto que te pusieron.
      Has de empezar a caminar, priemro con muletas-bastón y luego sin apoyo, bajo supervision del trauma o tu cabecera.
      Poco más te puedo decir.


      Que vaya bien.

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  12. hola mi hijo de 7 años sufrio un accidente en el ingreso a guardia obviaron el hacer placa de pierna entera luego de diez dias se le hace placa y resulta que tiene el peronw proximal quebrado.... hoy 22 dias despues de su fractura le ponen inmobilizador de rodilla eso esta bien? me gustaria poder wnviar una foto de su placa para que se pudoera apreciar... cabe decir que el niño esta sin dolor y es casi imposible lograr que se quede quieto y no camine😣

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    1. Noches.
      Si el niño tiene 7 años, no tiene dolor, no se observan problemas vasculo-nerviosos en la extremidad, no se está quieto y no presenta ninguna limitació en su movilidad, que se podría solucionar con rehabilitación, no me preocuparía mucho.
      Supongo que todo irá bien.
      Salu2.

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  13. mi fractura de perone es exactamente igual a la de la foto en mi pierna izquierda, fisura de tobillo y quebradura de peronè, no me enyesaron, indico una bota y si me enyesaron la pierna derecha por perone quebradp en la parte baja y fisura de tobillo , llevo 11 dias, mis huesos son delgados , tengo talacemia, arytosis y osteocondritis , tengo 57 años , que me sugieren hacer? millones de gracias.

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    1. Días. Creo que si te han indicado ese tratamiento conservador es porque debe ser el mejor. Entre que se suelda el hueso y se reparan los ligamentos y fascias rotas la curacion va para un mes largo, independientemente de los otros problemas.
      Paciencia y luego rehabilitacion y que te recuperes correctamente.
      Que te mejores bien.

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